当院では、厚生労働省がすすめているACP(Advance Care Planning)の一貫として、以下に示す「人生の最終段階における医療・ケアの意思決定支援に関する指針」に則り、多職種による医療・ケアチームで患者さん・ご家族に対する意思決定支援を行うように努めています。ACPとは、将来の変化に備え、将来の医療・ケアについて、患者を主体に、その家族及び医療・ケアチームが繰り返し話し合いを行い、患者の意思決定を支援するプロセスのことです。
人口の高齢化、医療の高度化と複雑化に加え、医療依存度が高く、複数の疾患を有する患者も増加している。また、患者・家族においては、提供される医療やケアに対するニーズの多様性、意識の高まりがあり、医療従事者には、個人の多様な価値観を考慮し、患者と家族の意思を尊重していくことが求められている。全ての患者がその人らしい最期を迎えられるよう、多専門職種から構成される医療・ケアチームが、患者と家族に対して適切な説明と話し合いを行い、患者本人の意思決定を尊重していくことに尽力していく必要がある。
※当院における医療・ケアチームとは、医師、看護師、薬剤師、診療支援部職員及び社会福祉士等で構成される。
① 医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・ケアを受ける本人が医療・ケアチームと話し合い、本人による意思決定を基本とした上で、人生の最終段階における医療・ケアを進めることが最も重要な原則である。また、本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えられるような支援が繰り返し行われることが必要である。さらに、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、話し合いは家族等の信頼できる者も含めて行われることが必要である。この話し合いに先立ち、本人は特定の家族等を自らの意思を推定する者として定めておくことも必要である。
② 人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止等は、医療・ケアチームによって医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断することが必要である。
③ 医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快症状を十分に緩和し、本人・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行うことが必要である。
④ 死期を早める意図を持つ積極的安楽死は、本指針では対象としない。
人生の最終段階における医療・ケアの方針決定は以下に従う。
① 方針の決定は、本人の状態に対する専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされることが必要である。その上で、医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏まえた本人による意思決定を基に、多専門職種から構成される医療・ケアチームとして方針の決定を行う。
② 時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて本人の意思は変化しうるものであることから、節目毎に医療・ケアチームにより適切な情報の提供と説明がなされ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えることができるような支援が行われることが必要である。その際、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、話し合いは家族等も含めて行われることが必要である。
③ このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、カルテ記事に記載しておく。
① 家族等が本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、本人にとって最善の治療方針を選択することを基本とする。
② 家族等が本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかについて本人に代わる者として家族等と十分に話し合い、本人にとって最善の治療方針を選択することを基本とする。時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行う。
③ 家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、本人にとって最善の治療方針を選択することを基本とする。
④ このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、カルテ記事に記載しておく。
上記1）及び2）の場合における治療方針の決定に際し、
① 本人の心身の状態等により、医療・ケアチームの中で医療・ケア内容の決定が困難な場合
② 本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、適切かつ妥当な医療・ケア内容について同意が得られない場合
③ 本人と家族等の中で意見が相反したり、まとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で、適切かつ妥当な医療・ケア内容についての合意が得られない場合 等については、臨床倫理コンサルテーションチームやさらに上位の倫理委員会に諮り、医療・ケアチーム以外の第三者を加えて、方針等についての検討及び助言を得ることが必要である。
厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスにおけるガイドライン」（改訂 平成30年度3月版）
2023年9月15日作成 北播磨総合医療センター